Beteiligung an den Kosten der Pflegeberatung nach § 7a SGB XI durch Beihilfestellen des Bundes

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Newsletter 9/2018:

Seit 1. Januar 2009 haben Pflegebedürftige nach § 7a SGB XI neben dem Anspruch auf Pflegeleistungen auch Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch Pflegeberater im Sinn eines individuellen Fallmanagements.

1. Beratungsleistungen

 

Die „COMPASS Private Pflegeberatung GmbH“ übernimmt die Beratungsleistungen für privat Versicherte. Die Nr. 37.1 BBhVwV zu § 37 bestimmt, dass die Aufwendungen für eine Pflegeberatung vom Träger der Pflegeberatung unmittelbar der jeweils zuständigen Festsetzungsstelle in Rechnung gestellt und von dieser direkt an den Träger der Pflegeberatung erstattet werden, wenn die Pflegeberatung für eine beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Person durchgeführt wurde.

Das Bundesministerium des Innern als Träger der Beihilfe des Bundes hat zwischenzeitlich bekanntgegeben, dass für Pflegeberatungen, die für Beihilfeberechtigte bzw. berücksichtigungsfähigen Angehörige des Bundes ab 1. Juli 2018 durchgeführt werden, pro Beratungsbesuch eine Pauschale von 199,00 Euro anerkannt wird (vgl. RdS vom 27. Juni 2018, D6 – 30111/ 22#5).

 

Für andere Dienstherren, gilt dieser Betrag entsprechend, wenn

  • diese dem zwischen dem Bundesministerium des Innern und der COMPASS GmbH geschlossenen Vertrag beigetreten sind (diese Regelung betrifft insbesondere die einzelnen Bundesländer) oder

  • nach dem für die jeweiligen Dienstherren maßgebenden Beihilferecht die Kosten der Pflegeberatung als beihilfefähig eingestuft werden (diese Regelung betrifft insbesondere kommunale Dienstherren).

Die übrigen im Zusammenhang mit der Abwicklung der Kosten der Pflegeberatung geltenden Regelungen – insbesondere die unmittelbare Abwicklung der Kostenerstattung zwischen den jeweils zuständigen Beihilfestellen und der COMPASS GmbH – gelten unverändert fort.


2. Beschlüsse des Beratungsforums für Gebührenordnungsfragen


Bei dem Beratungsforum handelt es sich um ein Gremium, das aus Vertretern der Bundeszahnärztekammer, des Verbandes der Privaten Krankenversicherung und Vertretern der Beihilfeträger von Bund und Ländern besteht. Dieses Gremium hat die Aufgabe, insbesondere auslegungsfähige Fragen der GOZ von grundsätzlicher Bedeutung möglichst einvernehmlich zu klären. Dadurch sollen bestehende Auslegungsdifferenzen bereits im Vorfeld gerichtlicher Auseinandersetzung einvernehmlich geklärt werden. Das BMI hat mit RdS vom 18. Oktober 2016 die Beschlüsse Nr. 1 bis 20 des Beratungsforums veröffentlicht (GMBl. S. 1038).


Mit RdS vom 27. Juni 2018 hat das BMI nunmehr die vom Beratungsforum gefassten weiteren Beschlüsse Nrn. 21 bis 26 veröffentlicht. Sie betreffen folgende Themenbereiche:

  • Begründungen bei Honorarvereinbarung,
  • computergesteuerte Anästhesie,
  • Interpretation der Begriffe „je Kieferhälfte bzw. Fronzahnbereich“,
  • Berechnungsweise der Nr. 2030 GOZ,
  • Zulässigkeit der Zugriffs von Mund-, Kiefer-, Gesichtschirurgen auf Gebühren der GOÄ,
  • Ansatz der Nr. 5000 GOÄ (Röntgenleistungen).

 

Diese Beschlüsse werden ebenfalls in Kürze im GMBl. veröffentlicht.

Es ist davon auszugehen, dass auch die Länder ähnliche Veröffentlichungen vornehmen werden.

 


3. Bewertung von Begründungen bei Überschreitung der maßgebenden Schwellenwerte bei zahnärztlichen Liquidationen

 

Das OVG Niedersachsen (Beschluss vom 22. März 2018, 5 LA 102/17) hatte im Rahmen eines Antrags auf Zulassung der Berufung die Frage zu klären, unter welchen Voraussetzungen Begründungen, die den sog. Schwellenwert überschreiten, als beihilfefähig anzuerkennen sind.


Das Gericht hat hierbei Feststellungen getroffen zur Frage der

  • Zulässigkeit der Bewertung von Begründungen durch Beihilfefestsetzungsstellen und deren verwaltungsgerichtlichen Überprüfung und

  • Notwendigkeit der Einholung von Sachverständigengutachten, wenn die Begründetheit einer Überschreitung des Schwellenwertes anhand der von der Rechtsprechung entwickelten Maßstäbe bewertet werden kann.

 


4. Achte Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung


Über den Inhalt der Achten Verordnung zur Änderung der Bundesbeihilfeverordnung wurde bereits im Newsletter 07/2018 berichtet. Die Verordnung vom 24. Juli 2018 wurde zwischenzeitlich im BGBl. I. S. 1232 veröffentlicht und ist seit 31. Juli 2018 in Kraft.

 

Wolfgang Weigel, Regierungsrat, Bayerisches Staatsministerium der Finanzen,
für Landesentwicklung und Heimat, München

Mildenberger † / Weigel / Jagel / Fehr

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