Aktuelle Informationen zur Beihilfe - Stand Juli 2023

Änderung verschiedener beihilfefähiger Höchstsätze im Rahmen einer weiteren Vorgriffsregelung

Im Vorgriff auf eine normative Änderung der BBhV hat das BMI die beihilfefähigen Höchstsätze für ärztlich bzw. zahnärztlich verordneten Heilmittel mit RdS. vom 3.12.2021, D6-30111/22#3, punktuell für Aufwendungen, die ab 1.1.2022 entstanden sind, angehoben sowie verschiedene Leistungsbeschreibungen überarbeitet. Mit RdS. vom 18.5.2022, D6-30111/39#10, erfolgte eine vergleichbare weitere Vorgriffsregelung für verschiedene Vergütungen aus dem Bereich der Ergotherapie, nachdem im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung auch für diesen Leistungsbereich die Vergütungen angehoben wurden.

Da bislang eine normative inhaltliche Anpassung der Anlage 9 zu § 23 Abs. 1, die die beihilfefähigen Höchstbeträge für Heilmittel enthält, nicht erfolgt ist, im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung jedoch eine weitere Anhebung der Vergütungen verschiedener Leistungsziffern in Kraft getreten ist, hat das BMI mit RdS. vom 18.4.2023, D6-30111/39#10, eine weitere Vorgriffsregelung bekanntgegeben.

Darin sind folgende inhaltliche Änderungsschwerpunkte enthalten:

• Punktuelle Anhebung der beihilfefähigen Höchstsätze bei den Leistungspositionen, die die vereinbarten Vergütungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung unterschreiten. Hiervon betroffen sind alle in der Anlage 9 genannten Therapiebereiche.

• Anpassung der sog. Richtwerte für die Dauer eine Behandlung bei den Leistungspositionen Krankengymnastik bei zerebralen Dysfunktionen in einer Gruppe (2 bis 4 Personen) sowie Manuelle Therapie.

• In den aktuellen Vergütungsvereinbarungen mit den Krankenkassen wurde die Erbringung von bestimmten Leistungspositionen nicht mehr vereinbart. Das BMI geht deshalb davon aus, dass diese Leistungspositionen auch bei beihilfeberechtigten Patienten nicht mehr verrechnet werden. Hiervon betroffen sind die Bereiche Einzelbehandlung bei Atem-, Stimm-, Sprech-, Sprach-, Hör- und Schluckstörungen sowie ergotherapeutische Einzel- und Gruppenbehandlungen.

• Podologie

Neben einer bereits erfolgten Neustrukturierung der podologischen Behandlungen (groß und klein) erfolgt anstelle der bisherigen Komplexgebühren für die Erst- und Ersatzversorgung mit einer Orthonyxiespange eine Aufgliederung in verschiedene Einzelleistungen.

• Ernährungstherapie

Neuaufnahme von Leistungspositionen für das Erstgespräch mit Behandlungsplanung sowie für eine Einzelbehandlung im häuslichen und sozialen Umfeld.

• Verordnete Hausbesuche

Es werden beihilfefähige Höchstbeträge eingeführt, die in pauschalierter Form auch Fahrkosten abgelten (Hausbesuch im privaten Umfeld und in einer sozialen Einrichtung).

Die Vorgriffsregelung gilt für Aufwendungen, die seit 1.5.2023 entstanden sind bzw. entstehen.

Ob, zu welchem Zeitpunkt und ggf. in welcher Form die Länder vergleichbare Vorgriffsregelungen anwenden, ist im Einzelfall bei den für das Beihilferecht des jeweiligen Landes zuständigen obersten Dienstbehörde zu erfragen.

Ansatz der Ziffer 3290 GOZ neben der Ziffer 3300 GOZ (Urteil des BayVGH vom 10.1.2023, 24 B 22.1769)

Im Fall eines Beihilfeberechtigten der Postbeamtenkrankenkasse hatte der Bayerische Verwaltungsgerichtshof im Berufungsverfahren die Frage zu klären, ob neben dem Ansatz der Ziffern 3300 des Leistungsverzeichnisses der GOZ der zusätzlich erfolgte Ansatz der Ziffer 3290 des Leistungsverzeichnisses der GOZ als beihilfefähig zu werten ist. Die Ziffer 3300 GOZ beschreibt die zahnärztliche Vergütung für eine Nachbehandlung nach einem chirurgischen Eingriff, die Ziffer 3290 GOZ gilt die Kontrolle nach einem chirurgischen Eingriff ab.

Die Beihilfestelle hat neben der Ziffer 3300 GOZ die Gewährung von Beihilfeleistungen zur zahnärztlichen Leistung der Ziffer 3290 GOZ abgelehnt. Nach erfolglos durchgeführtem Widerspruchsverfahren hat der Beihilfeberechtigte Klage beim zuständigen Verwaltungsgericht erhoben, das die Ablehnung der Beihilfegewährung in Form des Widerspruchsbescheids aufgehoben hat. Die Auffassung des zuständigen Verwaltungsgerichts hatte jedoch vor dem Bayerischen Verwaltungsgerichtshof keinen Bestand.

Nach Bestätigung des Bayerischen Verwaltungsgerichtshofs kann neben der Ziffer 3300 GOZ, die zulässigerweise für die erforderlichen Maßnahmen der Nachbehandlung verrechnet wurde, für die ebenfalls berechnete Ziffer 3290 GOZ keine Beihilfe gewährt werden. Denn die Durchführung von Nachbehandlungen setzt zwingend die Kontrolle des Wundgebiets voraus, weshalb die Kontrolle des Operationsgebiets Bestandteil der Nachbehandlung ist und aufgrund des Zielleistungsprinzips mit dem Ansatz der Ziffer 3300 GOZ abgegolten ist.

Wolfgang Weigel
Oberregierungsrat, Bayerisches Staatsministerium der Finanzen und für Heimat, München