Direktabrechnung von Krankenhausabrechnungen

• der Abschluss einer entsprechenden Rahmenvereinbarung zwischen dem Bund und der Deutschen Krankenhausgesellschaft e. V. und

• ein entsprechender Antrag des Beihilfeberechtigten auf Anwendung des Direktabrechnungs-Verfahrens. Die neue Anlage 16 enthält diesen Antrag.

Die entsprechende Rahmenvereinbarung vom 11. Juli 2018, die seit 31. Juli 2018 in Kraft ist, enthält folgende wesentlichen Merkmale

• Die Direktabrechnung stellt eine bloße Umlenkung der Zahlungsströme dar. Die Rechtsbeziehungen zwischen Patientinnen oder Patienten und Krankenhäusern bleiben unverändert bestehen.

• Die Direktabrechnung ist nur bei Krankenhäusern, die im Sinn des § 108 SGB V auch für die Behandlung von Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen sind, dem Grunde nach möglich.

• Die Anwendung der Direktabrechnung setzt einen Beitritt des jeweiligen Krankenhauses zu der genannten Rahmenvereinbarung voraus. Dieser kann generell oder auch im einzelnen Behandlungsfall durch konkludentes Handeln erfolgen.

• Die Direktabrechnung erfasst insbesondere allgemeine Krankenhausleistungen und die Aufwendungen für die Wahlleistung „gesonderte Unterkunft“; wahlärztliche Leistungen werden dann erfasst, wenn sie ausnahmsweise zusammen mit den Leistungen des Krankenhauses in der Krankenhausrechnung abgerechnet werden.

Weitere Ausführung zu Anwendung und Ablauf des Direktabrechnungs-Verfahrens enthält Abschnitt III des RdS. des Bundesministeriums des Innern, für Bau und Heimat vom 30. Juli 2018, D 6 - 30111/1#8 (GMBl. S. 701).

Der zwischen dem Bund und der Deutschen Krankenhausgesellschaft e. V. getroffenen Rahmenvereinbarung können auch andere Beihilfeträger, d.h. insbesondere die Länder und Kommunen, beitreten. Von der Möglichkeit des Beitritts haben bislang die Freie und Hansestadt Hamburg sowie der Freistaat Bayern Gebrauch gemacht. Es ist davon auszugehen, dass in der Folgezeit noch weitere Beitritte erfolgen werden.

2. Voraussetzung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für verordnete Heilmittel

Im Ausgangsverfahren hatte das zuständige Verwaltungsgericht (Beschluss des BVerwG vom 22.08.2018 – 5 B 3/18) die Klage eines Versorgungsempfängers des Bundes auf Gewährung von Beihilfeleistungen zu einer intensiven, teils täglich durchgeführten Physiotherapie auf der Basis der Anlagen 9 und 10 der BBhV zu bewerten. Hierbei wurde ein Teil der Verordnungen durch einen Allgemeinarzt, ein andere Teil der Verordnungen durch einen Orthopäden wiederholt ausgestellt.

Angesichts des Umfangs der verordneten Leistungen, die über einen längeren Zeitraum auch als beihilfefähig anerkannt wurden, hat die Festsetzungsstelle ein Gutachten zur Frage der medizinischen Notwendigkeit der verordneten Maßnahmen eingeholt. Dieses kam zu dem Ergebnis, dass die physiotherapeutischen Behandlungen nur zu einem geringen Teil medizinisch notwendig waren, weshalb von einer Übermaßbehandlung auszugehen war. Aufgrund dieser Bewertung hat die Festsetzungsstelle die Beihilfefähigkeit weiterer Behandlungen abgelehnt. Die nach einem erfolglosen Widerspruchsverfahren erhobene Klage wurde vom zuständigen Verwaltungsgericht abgewiesen.

Das Bundesverwaltungsgericht hat im Rahmen des vom Beihilfeberechtigten angestrengten Berufungsverfahrens dessen Begehren ebenfalls abgelehnt und festgestellt, dass

• auch für den Bereich der Heilmittel der Grundsatz der in § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV normierten Notwendigkeit und wirtschaftlichen Angemessenheit gilt,

• die Festsetzungsstelle zwar im Regelfall davon ausgehen kann, dass Aufwendungen für Heilmittel, die auf einer ärztlichen Verordnung beruhen, grundsätzlich auch als medizinisch notwendig anzusehen sind,

• bei konkreten Anhaltspunkten für eine bestehende Übermaßbehandlung im Einzelfall die Festsetzungsstelle auch eine weitere Klärung durch die Einholung von Gutachten oder die Einbindung von Sachverständigen durchführen kann.

Wolfgang Weigel,
Regierungsrat, Bayerisches Staatsministerium der Finanzen, für Landesentwicklung und Heimat, München