Aktuelle Informationen und Urteile zur Beihilfe

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Im Folgenden geht es um verschiedene Punkte die Beihilfeleistungen betreffend. Neben zwei Urteilen zu Fragen der Erstattung von Behandlungen sind auch die Zahlung von Rentenbeiträgen für Pflegepersonen und Beschlüsse des Beratungsforums für Gebührenordnungsfragen Thema.

Mit der Einführung der Pflegeversicherung im Jahr 1995 sind nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen pflichtversichert in der gesetzlichen Rentenversicherung (§ 3 Satz 1 Nr. 1a SGB VI). Durch das Zweites Pflegestärkungsgesetz – PSG II – wurde zusätzlich unter bestimmten Voraussetzungen ab 1. Januar 2017 auch die Pflichtversicherung in der Arbeitslosenversicherung eingeführt (§ 26 Abs. 2b SGB III). Die dementsprechend zu zahlenden Versicherungsbeiträge zur Renten- und ggf. Arbeitslosenversicherung tragen die Pflegekassen, die privaten Versicherungsunternehmen und anteilig auch die Beihilfefestsetzungsstellen.

Die Höhe der abzuführenden Beiträge ist in der Rentenversicherung auf der Basis der sog. Bezugsgröße sowie abhängig vom Pflegegrad der gepflegten Person und der Art der bezogenen Pflegeleistungen zu errechnen (Pflegegeld, Kombileistungen oder Inanspruchnahme von Berufspflegekräften, vgl. § 166 Abs. 2 SGB VI).

Die Höhe der abzuführenden Beiträge ist in der Arbeitslosenversicherung einheitlich für alle Pflegegrade auf der Basis eines fiktiven Arbeitsentgelts in Höhe von 50 Prozent der monatlichen Bezugsgröße zu berechnen (vgl. § 345 Nr. 8 SGB III).

Das BMI hat mit RdS. vom 8. Dezember 2021 aufgrund der ab 1. Januar 2022 veränderten Bezugsgröße die ab diesem Zeitpunkt für die Abführung von Beiträgen zur Renten- und Arbeitslosenversicherung maßgebenden Beträge bekanntgegeben. Das RdS wird demnächst im GVBl. veröffentlicht.

Es ist davon auszugehen, dass auch die Länder in vergleichbaren Bekanntmachungen die maßgebenden Beträge bekanntgeben werden.

Ambulante Kataraktoperation unter Anwendung eines Femtosekundenlasers (Urteile des BGH vom 14. Oktober 2021, Az. III ZR 350/20 und 353/20)

Im Fall von zwei Versicherten von privaten Krankenversicherungsunternehmen hatte der Bundesgerichtshof in zwei Revisionsverfahren die Frage zu klären, ob neben Nr. 1375 der Anlage zur GOÄ (GOÄ) zur Abgeltung der Leistungen einer Kataraktoperation für den Einsatz eines Femtosekundenlasers der analoge Ansatz der Nrn. 5800 und 5855 angemessen ist. Die privaten Krankenversicherungsunternehmen hatten den analogen Ansatz der Nrn. 5800 und 5855 GOÄ abgelehnt, ersatzweise jedoch den Zuschlag nach der Nr. 441 GOÄ für eine ambulante Laserbehandlung berücksichtigt. Die Berufungen der Versicherten hatten vor dem LG Hannover bzw. dem LG Düsseldorf als Berufsinstanzen jedoch keinen Bestand.

Die zulässigen Revisionen der Kläger wurden vom Bundegerichtshof als dem für das ärztliche Gebührenrecht zuständige oberste Bundesgericht in beiden Fällen als unbegründet zurückgewiesen.

Nach Auffassung des Gerichts fehlt eine eigenständige medizinische Indikation für den Einsatz eines Femtosekundenlasers im Rahmen einer Kataraktoperation. Der Mehraufwand des Einsatzes des genannten Lasers ist nach Auffassung des Gerichts durch den Ansatz des Zuschlags nach der Nr. 441 GOÄ angemessen bewertet.

Diese abschließenden Entscheidungen des Bundesgerichtshofs sind auch für die Bewertung der Angemessenheit von ärztlichen Leistungen im Rahmen der Beihilfefestsetzung zu berücksichtigen.

Angemessenheit des Ansatzes der Nr. 2197 der Anlage 1 der GOZ im Rahmen einer kieferorthopädischen Behandlung (Urteil des BVerwG vom 5. März 2021, Az. 5 C 11.19)

Im Fall eines Beihilfeberechtigten des Landes Sachsen hatte das Bundesverwaltungsgericht in einem Revisionsverfahren die Frage zu klären, ob neben der Nr. 6100 der Anlage 1 zur GOZ (GOZ) zur Abgeltung der adhäsiven Befestigung von Klebebrackets zusätzlich der Ansatz der Nr. 2197 GOZ zulässig ist. Die Beihilfestelle hatte eine Beihilfegewährung abgelehnt, die vom zuständigen Verwaltungsgericht jedoch aufgehoben wurde. Die Entscheidung des zuständigen Verwaltungsgerichts hatte vor dem OVG Bautzen als Berufsinstanz jedoch keinen Bestand.

Die zulässige Revision des Klägers wurde vom Bundesverwaltungsgericht als unbegründet zurückgewiesen Nach Auffassung des Gerichts ist eine selbstständige Berechnungsfähigkeit der Nr. 2197 GOZ hier nach § 4 Abs. 2 Satz 2 GOZ grundsätzlich ausgeschlossen.

Das BMI weist im RdS vom 1. November 2021 ausdrücklich darauf hin, dass die Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts im Rahmen der Beihilfefestsetzung zu berücksichtigen ist. Das RdS wurde bereits veröffentlicht (GMBl. 2021 S. 1326).

Es ist davon auszugehen, dass auch die Länder in vergleichbaren Bekanntmachungen Konsequenzen aus der Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts ziehen werden.

Beschlüsse des Beratungsforums für Gebührenordnungsfragen

Bei dem Beratungsforum handelt es sich um ein Gremium, das aus Vertretern der Bundeszahnärztekammer, des Verbandes der Privaten Krankenversicherung und Vertretern der Beihilfeträger von Bund und Ländern besteht. Dieses Gremium hat die Aufgabe, insbesondere auslegungsfähige Fragen der GOZ von grundsätzlicher Bedeutung möglichst einvernehmlich zu klären. Dadurch sollen bestehende Auslegungsdifferenzen bereits im Vorfeld gerichtlicher Auseinandersetzung einvernehmlich geklärt werden.

Mit RdS vom 7. Dezember 2021 hat das BMI zwischenzeitlich den vom Beratungsforum gefassten weiteren Beschluss Nr. 48 veröffentlicht. Dieser betrifft Teilleistungen bei den Nrn. 5210 und 5220 zur GOZ. Dieser Beschluss wird im GMBl. demnächst veröffentlicht.

Es ist davon auszugehen, dass auch die Länder ähnliche Veröffentlichungen vornehmen werden.

Wolfgang Weigel, Oberregierungsrat, Bayerisches Staatsministerium der Finanzen und für Heimat, München

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